Les médiateurs de santé pairs en France [Cathie MAILLOT]

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Le recrutement de pair-aidants en France est encore peu pratiqué (contrairement à d’autres pays – cf. ce qui se pratique à l’étranger). Et l’idée de la pair-aidance – on le verra plus loin – a été beaucoup débattue, et notamment critiquée par la plupart des syndicats professionnels de soignants, voire par certaines associations d’usagers qui se montrent réservés (comme la FNApsy).

Il existe néanmoins quelques structures et dispositifs qui ont fait le pari de recruter (et de former) des ex patients en psychiatrie.

Ainsi, en 2007, une mission de santé mentale communautaire de l’association Médecins du Monde avait recruté un pair-aidant comme salarié pour travailler auprès de personnes sans domicile fixe.

Le laboratoire de recherche de Maison Blanche (équipe de Tim Greacen, très impliquée sur les processus favorisant le rétablissement et l’empowerment des usagers) a un travailleur pair dans son service, qui est aussi formateur et conférencier.

Idem pour le SAMSAH Prepsy situé à Paris, structure médico-sociale qui accompagne des jeunes psychotiques.

L’Equipe mobile psychiatrie précarité (EMPP), dépendant du service de psychiatrie du CHU Sainte Marguerite de Marseille (équipe du Professeur Naudin), accueillent des médiateurs de santé pairs depuis environ 10 ans, dans le dispositif appelé MARSS (Mouvement et Actions pour le Rétablissement Sanitaire et Social). Ces travailleurs pairs interviennent aussi en intra-hospitalier sur des missions de médiation et pour certains, sur le dispositif « Un chez soi d’abord ».

Le dispositif « Un chez soi d’abord » (« Housing First »), porté par l’équipe de Maison Blanche et des associations comme Aurore, ont également intégré des médiateurs de santé pair au sein des équipes d’accompagnement. Cf. détails ici.

Sur Marseille toujours, un dispositif a été lancé en automne 2014, le programme « Working first Marseille », et a recruté des agents ISP pairs d’insertion professionnelle, ce programme visant à accompagner en emploi des personnes selon la méthode nord-américaine IPS (individual placement and service).

On peut aussi évoquer le réseau français des entendeurs de voix (REV) où des usagers animent des groupes. Et les associations d’usagers, comme Toutes Voiles Dehors, située à Toulouse, qui favorise la pair-aidance, cette fois bénévole.

 

Le programme « médiateurs de santé-pairs »

 

En 2011, un programme expérimental ambitieux, porté par le Ministère de la santé, l’ARS et l’Université Paris VIII, et piloté par le CCOMS (centre collaborateur OMS pour la santé mentale), a vu le jour.

L’objectif de ce dispositif expérimental était de recruter, former et mettre en situations des ex patients en psychiatrie comme pair-aidants (appelés dans ce programme « médiateurs de santé-pairs »), et ce, sur trois régions : l’Ile-de-France – le Nord-Pas-de-Calais et la région PACA. L’idée de base étant que ces « médiateurs de santé-pairs » (MSP), en prenant appui sur leur propre rétablissement, pouvaient partager avec les patients les compétences qu’ils avaient mobilisées eux-mêmes pour faire face à la maladie.

La FNApsy (une des plus importantes associations d’usagers), initialement impliquée dans la mise en place, s’est par la suite mise en retrait.

La définition proposée des MSP dans le programme était la suivante : « personnes en capacité de travailler, ayant une expérience en tant qu’utilisateur des services de santé mentale, qui ont décidé d’entamer un parcours de professionnalisation dans le domaine de l’aide et de la médiation en santé mentale, qui jouent un rôle de facilitateurs de santé, intégrés dans les équipes de santé mentale. »

Etait ainsi mis en avant le « savoir expérientiel » (par l’expérience du vécu), utile dans les accompagnements en éducation thérapeutique. Les MSP devaient renforcer l’alliance thérapeutique avec les patients, c’est-à-dire installer avec eux une relation de confiance, mais aussi les accompagner dans une meilleure compréhension de leur maladie, et s’impliquer dans leur psychoéducation, tout cela aidant les patients à s’autonomiser et mieux gérer leurs troubles au quotidien, en s’appuyant sur leurs propres ressources.

29 pairs-aidants, appelés « médiateurs de santé-pairs », ont été recrutés en 2012 dans le cadre de CDD (renouvelables) et intégrés dans des services de psychiatrie publique (15 établissements hospitaliers concernés).

Ce programme, au budget de 330.000 €, a été financé par la CNSA, trois ARS régionales (Ile-de-France, Nord Pas-de-Calais et PACA), les établissements hospitaliers concernés, et la Direction générale de la Santé.

Ce programme, établi sur 2 ans (2012-2014), s’est mis en place en 2 phases, d’une durée d’une année chacune.

Première phase : formation universitaire en alternance (théorie et pratique via stages), coordonnée par Paris VIII, pour obtenir un « DU médiateur de santé-pair »

Deuxième phase : mise en situation dans les équipes après l’obtention du DU.

Le contrat (CDD), établi par l’établissement hospitalier accueillant l’usager, couvrait l’année de formation en alternance et l’année de mise en situation.

L’ensemble de l’expérimentation a été soumise à l’évaluation qualitative et quantitative du programme. Voir rapport final téléchargeable.

 

La formation et l’intégration des MSP

 

Les médiateurs de santé-pairs (au nombre de 29) devaient avoir un niveau de formation de minimum « Bac + 2 ».

Le processus de recrutement impliquait plusieurs entretiens, avec l’ARS, le CCOMS et avec la structure hospitalière qui devait les accueillir.

Le programme imposait aussi d’entrer en fonction en binôme avec un autre pair-aidant, et ce, pour faciliter leur insertion. Un trinôme (vu le nombre des MSP) a aussi été mis en place.

Les MSP ont été embauchés sur un statut d’Adjoint administratif (catégorie C de la fonction publique), avec une rémunération de 1.550 € bruts par mois.

Ils ont été intégrés dans des équipes de soin, avec la possibilité de faire des visites à domicile.

Ils ont suivi 1 an de stage et une formation universitaire de 8 mois en alternance de janvier à octobre 2012, assurée par l’Université Paris VIII (« DU de médiateur de santé-pair ») et financée par la CNSA.

L’intégration des MSP n’a pas été évidente. Il y a eu des réactions, certaines violentes, certaines aussi très critiques venant des syndicats, argumentant que de voir arriver des personnes formées rapidement avec un salaire supérieur à celui d’une infirmière débutante, n’était pas une bonne idée, voir a été interprété par certains comme une « provocation » dans cette période où les problèmes de budget et le manque de personnel sont criants.

Les médiateurs ont été tout du long accompagnés par des équipes du CCOMS, structure qui a pour objectif, au-delà de la mise en place de cette nouvelle profession, la transformation des pratiques et des représentations des équipes de psychiatrie publique.

 

L’évaluation finale

 

D’après le rapport d’évaluation finale : « Sur les 29 MSP de départ, 15 étaient en activité au 1er septembre 2014. Parmi eux, 13 sont parvenus à s’insérer dans les services, ce qui n’est pas négligeable. Après 2 années ½ d’expérimentation, la moitié des médiateurs est donc parvenue à trouver une place dans les services, même s’ils ne se sentent pas tous intégrés au même titre que leurs collègues. De fait, l’encadrement reste, encore aujourd’hui, leur interlocuteur privilégié et leur principal soutien dans les services. »

 

Le rapport fait aussi remonter quelques critiques pertinentes.

Sur le processus de recrutement

Partant du constat que presque la moitié des MSP ne sont pas restés en poste, le processus de recrutement (cf. « erreurs de casting ») a été remis en cause.

Les équipes hospitalières ont reproché qu’aucune évaluation psychologique approfondie des médiateurs n’ait été faite par le CCOMS, qui a considéré que cela pouvait être stigmatisant et que de toute façon, l’autorisation de travail relevait de la médecine du travail.

Certains ont aussi considéré que les compétences en santé mentale des MSP étaient « idéalisées » par le CCOMS.

Sur l’intégration

Certaines équipes hospitalières ont reproché au CCOMS de ne pas avoir été assez consultées et préparées à accueillir ces médiateurs.

Aucune fiche de fonction n’avait été formalisée ; et même s’il faut éviter qu’un poste soit trop référencé et cadré (ce qui laisse peu de place à l’autonomie de la personne recrutée), une fiche de poste provisoire, qui aurait pu être modulée par la suite, aurait pu être utile. Tant pour les équipes accueillant les stagiaires que pour les stagiaires eux-mêmes qui auraient alors postulé en meilleure connaissance de cause. De plus, cela aurait pu faciliter l’intégration du stagiaire par ses collègues, qui auraient eu une idée plus précise de ce qu’ils auraient pu lui demander.

Sur la mise en place de supervisions

Il n’y a pas vraiment eu de supervision, tant individuelle que collective, proposée aux MSP. Ni de psychothérapie de soutien qui aurait pu être assuré dans un autre service.

Suggestions émises

Concernant le recrutement, tout le monde semble d’accord pour dire qu’une procédure de candidature devrait être inventée. Selon le rapport final, « il faut donc inventer d’autres manières de recruter, qui ne passent pas par la confiance en la médecine du travail et/ou l’examen psychiatrique. »

L’idée de faire valider l’accord de tous les professionnels soignants de l’équipe (des signatures collectives pourraient être instaurées sur le dossier de candidature), et pas seulement celui de la direction de l’hôpital, a été aussi suggérée. Ce sont eux qui connaissent le mieux la réalité du travail, d’où la nécessité de les impliquer dès le processus de recrutement, mais aussi lors de la phase de formation et d’intégration. Sachant qu’être « tuteur » d’un stagiaire demande aussi du temps et une préparation, temps et disponibilité que les professionnels soignants n’ont pas forcément.

Concernant la possibilité de tester le niveau de rétablissement du futur médiateur, quelques mois de bénévolat pourrait être une piste pour certains, et permettrait aussi de vérifier la compatibilité d’humeur avec l’équipe, et ce, de part et d’autre. Cela pourrait aussi permettre de formuler plus précisément le projet d’insertion du MSP.

La FNApsy propose, elle, de recruter les MSP parmi les militants associatifs.

 

D’autres encore évoquent la méthode de recrutement hollandaise.

Le CCOMS est plus critique sur ces suggestions car pensant que ces idées de recrutement favorisent un risque de paternalisme.

Une autre idée serait de proposer des « mises en situations pédagogiques » impliquant des activités de communication et/ou du travail collectif, une manière de pouvoir tester en live les compétences relationnelles, l’esprit d’équipe et le potentiel d’intégration à une équipe.

Ceci étant, malgré toutes ces idées, « la question de la qualité suffisante du rétablissement, et de la manière de l’évaluer, reste entière ».

Concernant le sujet des supervisions, il a été suggéré que le groupe de MSP, ainsi que d’autres pairs-aidants (les médiateurs de « Un chez soi d’abord », ceux de MARSS…) s’organisent sous forme associative. Et ce, afin de promouvoir une conscience collective de leur groupe, et débattre de leurs problèmes corporatifs. Ils pourraient se réunir régulièrement et parler entre eux de leurs pratiques, de leurs difficultés, de leurs émotions, sans pour autant se replier sur eux-mêmes, donc plutôt en faisant venir des professionnels (d’origines diverses) pour travailler ponctuellement avec eux, sur des sujets qu’ils choisiraient. Evidemment, tout cela ayant un coût, cela impliquerait que l’association créée ait un budget.

 

En conclusion

La France est encore bien loin de la pratique de pair-aidance, contrairement à son cousin québécois, et le sujet reste encore très critiqué, voire tabou, dans bon nombre d’établissements.

Probablement que les préjugés doivent bouger de la part des professionnels soignants, qui ne devraient pas se sentir remis en cause dans leurs expériences et pratiques, mais qui ne devraient pas non plus s’arc bouter sur leur statut de « soignants », au risque de tomber dans la « toute puissance », et de penser qu’ils sont les mieux placés pour accompagner les usagers dans leur projet thérapeutique.

Probablement aussi qu’il y a des outils à mettre en place du côté des pair-aidants, pour qui l’expérience du vécu ne suffit pas, et pour qui les formations adaptées sont encore peu nombreuses, et peut-être pas assez adaptées.

Il y aussi souvent des tensions au sein d’une équipe quand les parcours, les statuts, les vécus sont différents… et cela accentue les différends (pour ne pas dire conflits) au lieu que ces différences soient sources d’enrichissements.

De plus, accompagner l’autre dans une démarche de soins devrait toujours impliquer un travail de supervision et d’analyse de pratiques. Et ce, qu’on soit expérimenté ou débutant, cadre ou employé, professionnel soignant non concerné par la maladie mentale et/ou pair-aidant. Proposer une supervision devrait être obligatoire, via des réunions d’équipes où les professionnels pourraient vraiment prendre la parole. Sans jugement, censure, autocensure, sur une base d’échanges constructifs et bienveillants. Et sans se raccrocher ou se retrancher derrière un « statut ».

Avec ou sans pair-aidants, les équipes hospitalières devraient pouvoir réfléchir ensemble à ce qui se joue dans la relation avec chaque patient, qu’il y ait de la projection et du transfert – ou pas (sachant que les risques projectifs ne concernent pas que les pair-aidants…), sachant que les relations avec les patients jouent forcément sur ce qui se vit au sein des équipes. Réunions de supervision qui pourraient aussi permettre une analyse institutionnelle.

De plus, dans le cas des troubles psychiatriques sévères (comme les psychoses), on sait que l’établissement lui-même peut devenir « outil de soin ». Comme à l’inverse, l’établissement peut contribuer à maintenir une « aliénation sociale », voire renforcer l’« aliénation psychopathologique » de la personne (cf le concept de double aliénation développé par la psychothérapie institutionnelle). Or, si la structure dysfonctionne, elle entraîne un dysfonctionnement chez les salariés et chez les patients qu’elle est pourtant sensée aider. Et ce, qu’il y ait ou pas au sein des équipes soignantes des médiateurs de santé pairs, même si ceux-ci peuvent, dans leur fonction et statut atypique, sans s’en rendre compte et sans le vouloir, faire émerger des dysfonctionnements. Il peut être alors tentant de leur faire jouer un rôle de bouc émissaire.

Concernant le rétablissement, difficile à évaluer, il pourrait être utile d’identifier, avec une grille, les facteurs susceptibles de déstabiliser les médiateurs de santé pair, car même en étant très bien stabilisés, il y a des points de sensibilité qui peuvent fragiliser un équilibre pourtant dûment acquis. Connaître ses points de fragilité, et donc ses signaux d’alerte, c’est une chose, savoir les gérer en est une autre. Pas toujours facile, car la vie, et donc la maladie, est toujours en mouvement. Ceci étant, les professionnels soignants ont aussi leurs fragilités, qui sont rarement évalués.

Pour finir, les patients étant censés être au cœur du dispositif de soins, et acteurs du projet thérapeutique, c’est aussi à eux qu’il faudrait demander leur avis. En prenant en compte vraiment cet avis (sans que cela soit un affichage pour se donner bonne conscience).

 

Cathie MAILLOT

Article publié initialement ici

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